| 姓（必須） |
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| 名 （必須） |
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| フリガナ |
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| 生年月日（必須） |
年月日生まれ |
| お立場（○○会、××議員等） |
幹事 一般 |
| 郵便番号 |
-を入れてください |
| ご住所（必須） |
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数字は半角、「-」を入れてください。 例）本町４丁目３番地５号 → 本町4-3-5 |
| 電話番号 |
-を入れてください |
| 携帯電話番号（固定または携帯どちらか必須） |
-を入れてください |
| FAX番号 |
-を入れてください |
| E-mail（必須） |
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| ご紹介 |
様ご紹介 |
御尊属に靖国に祀られている方がおら
れましたらチェックしてください。（必須） |
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| 参加申し込みをいただきますと、参加者名簿にお名前を記載し、ネット等で公開されます。公開がどうしてもご都合の悪い方はチェックを入れてください |
氏名公開不可 |
| 何をご覧になられ、弊会のことを知ったのでしょう（必須） |
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| ご意見、 |
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ご紹介ください
（「○○様のご紹介」という形で案内書を送ります）
多数御紹介頂ける場合、メールでお名前とご住所を送信ください。
h100prs@oregano.ocn.ne.jp |
１お名前
〒・ご住所
２お名前
〒・ご住所
３お名前
〒・ご住所
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